Actualités professionnelles
L'enveloppe globale en psychiatrie
Les spécialistes, on le sait, se seraient montrés «mauvais élèves» en 1997 au regard de l’objectif de dépenses qui leur avait été assigné. Le dépassement se serait monté à 310 millions, dont 140 millions pour les honoraires (soit 0,6 % par rapport au taux d’évolution «autorisé» de 1,1 %...). Donc les spécialistes ont été «punis», n’ont eu droit ni à «prime», ni à augmentation de leurs lettres clé, et se sont vu imputer leur dépassement sur l’objectif 98... Quelle arithmétique : les radiologues, à cette occasion, ont été montrés du doigt (400 millions de dépassements) et promis à des redressements de nomenclature.
Mais l’UCCSF a voulu y regarder de plus près, spécialité par spécialité - ce qui a permis de pointer les psychiatres parmi les «dépasseurs» (pour 16 M F !) en oubliant au passage de faire la balance avec les neuropsychiatres (moins 41 M F), ce qui eut permis d’attribuer ces variations à la balance démographique (les neuropsychiatres sont des «dinosaures» en voie d’extinction...) et surtout de classer au contraire les psychiatres dans leur ensemble parmi les «bons élèves» - ce dont le contrôle médical national s’était félicité verbalement (inquiet qu’il était de l’incidence du remplacement du K 15 pour le CNPsy 0,8 en établissements...). D’autres estimations ont même chiffré «les économies» que nous aurions réalisées à 80 M F (au lieu des 7 M F attendus !) - mais ce chiffrage reposait notamment sur des projections, toujours discutables.
Avons-nous lieu d’être fiers de nos résultats ?
Il n’y a pas de motif, à notre sens, à épiloguer sur ces chiffres. Avant tout parce que leur fiabilité est incertaine (les services statistiques de la CNAMTS ne sont même pas assurés de leur comptabilité globale pour 1995 et 1996 !). Rien ne nous garantit que dans 2 mois où dans 6, on ne va pas subitement nous imputer de plus «mauvais» résultats. De toute façon, cela n’aura aucune incidence sur notre rémunération : l’ensemble des spécialistes est voulu par les instances syndicales intercatégorielles comme un groupe indissociable et «solidaire», quelle que soit son hétérogénéité de pratiques et de revenus - nonobstant quelques tentations à l’UCCSF de dissocier les chirurgiens... On dira, sur ce point, que l’heure étant à une remise en cause globale de l’exercice spécialisé, cette attaque frontale interdit l’éparpillement des troupes (ce qui n’exclut pas de travailler sur les «conditions particulières» propres à la psychiatrie).
Mais au delà de ces considérations tactiques, se pose pour nous, psychiatres, un problème complexe : la stagnation, voire la régression de nos résultats seraient-elles dues à un effort de réduction délibéré de notre activité, ce qui serait grave au regard des besoins non satisfaits ? Ou à une freination de la demande, ce qui refléterait une plus grande difficulté d’ordre économique chez les patients pour accéder aux soins ? Ou encore cela traduirait-il une saturation de notre capacité de prise en charge, liée au problème démographique (de tous côtés, du côté de la province «profonde» nous revient l’écho d’une surcharge de travail à la limite de l’ingérable ?). Là sont les vraies questions, que nous nous efforçons de faire entendre aux tutelles.
«L’affaire» Potencier
Un certain nombre de nos collègues se sont vivement émus des déclarations du Dr. Potencier, psychiatre des hôpitaux président de la Conférence nationale des présidents de CME des CHS, dans le Bulletin de l’Ordre des Médecins de février 1998, expliquant la crise de la psychiatrie hospitalière en terme d’effectifs. En effet, à côté d’une perte de maîtrise structurelle, il met en cause, largement, l’attractivité financière de la pratique psychiatrique de ville.
Ainsi le Dr Alain SULLEROT (Sens) écrit :
«J’ai été particulièrement scandalisé que notre confrère affirme que les psychiatres privés auraient une rémunération qui, selon ses dires, dans les mois qui suivent l’installation, passerait entre 32.000 et 36.000 francs, et trois ans plus tard jusqu’à 72.000 francs. Il apparaît clairement que ces chiffres sont de l’ordre du fantasme, notre confrère étant sans doute soucieux de rétablir la rhétorique éculée de la lutte des classes, entre le «pauvre» psychiatre hospitalier et le «riche» privé. Il serait de bon ton de rappeler à ce confrère... que la rémunération des psychiatres privés est la plus faible du corps médical, que ces derniers ne bénéficient pas d’horaires de fonctionnement aussi confortables que leurs collègues du public.
Dans les circonstances actuelles, ceux qui sont amenés à entretenir des luttes internes à la profession feraient bien mieux d’axer leurs efforts vis-à-vis des véritables tutelles.»
Même réflexion chez le Dr Michel BEDAT (Compiègne) qui estime que :
«Cela serait écrit dans V.S.D., PARIS-MATCH, ou GALA ... ! nous pourrions hausser les épaules, mais dans le bulletin de l’Ordre qui se veut le «journal officiel» de la médecine, cela me parait inadmissible, surtout lorsque l’on sait que chaque sondage sur les revenus médicaux nous situe toujours en bas de l’échelle, après les généralistes...»
L’interview incriminée pointe par ailleurs, sans doute avec une vigueur insuffisante, les effets d’un numerus clausus excessif en psychiatrie sans prise en compte des besoins effectifs. Il n’en reste pas moins irritant de voir ressortir des «fantasmes» économiques qui depuis 30 ans ont la vie dure alors que la simple consultation des statistiques, pour une fois, suffirait à les démanteler. Mais depuis quand la réalité prévaudrait sur l’imaginaire, même chez les psychiatres ?
Sureffectif ou sous-information ?
Désinformez, désinformez, il en restera toujours quelque chose...
A la demande du Ministère de la Santé se réunit un groupe de travail sur la démographie des spécialistes en sous-effectif hospitalier (psychiatres, radiologues, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes réanimateurs).
Pour ce qui concerne la psychiatrie, le groupe aurait «constaté» que c’est la psychiatrie de ville qui est «pléthorique» aux dépens de l’hôpital - ce qui a fait dire à Christian Le Goff, président de l’U.MES.PE : «On ne voit pas bien comment on pourrait prendre des mesures spécifiques puisque, jusqu’à présent, l’installation en secteur libéral est totalement libre». (Compétences Médicales, 22 janvier 1998).
Tout le monde travaille en fait sur des affirmations premières et péremptoires que personne ne vérifie. Qui a décidé qu’il y avait pléthore de psychiatres libéraux ? Quel syndicat a été consulté sur ce point ? Quelle étude des besoins a été diligentée avec un minimum de pertinence ? Qui s’est soucié d’évaluer le service rendu selon le mode d’exercice ? L’existence de déséquilibres démographiques entre régions est, à la rigueur, la seule assertion qu’on puisse avancer avec quelque validité.
Le Ministère a réduit drastiquement le nombre des psychiatres en formation et mène une curieuse politique en matière de titularisation hospitalière : est-ce cohérent par rapport au problème posé ?
Nomenclature : cotation des sismothérapies
Dans la suite des négociations qui ont abouti au remplacement de la cotation K 15 par un CNPsy 0,8, il avait été convenu entre les parties (S.N.P.P. et S.P.F. d’un côté, Contrôle médical national de la CNAMTS de l’autre) d’explorer la possibilité de certains ajustements de la Nomenclature dans la perspective d’une meilleure cohérence, en attendant les révisions globales de celle-ci pour la psychiatrie à partir de l’an 2000.
Dans ce cadre, et à partir des observations produites pas nos deux syndicats, la Caisse a décidé de proposer le remplacement de la cotation actuelle de la sismothérapie (K 8 pour le psychiatre, K 25 pour l’anesthésiste) par un K 14,5 pour le psychiatre (sans changement pour l’anesthésiste) pour éviter toute «distorsion importante dans la hiérarchie des actes». En effet, les situations cliniques dans lesquelles est utilisée la sismothérapie correspondent à celles entraînant l’application du CNPsy 0,8 - mais le recours à cette dernière cotation, qui aurait été justifiée, ne permettrait pas à l’établissement de bénéficier du FSY (forfait d’environnement) qui est réservé aux actes côtés en K.
Cette modification n’est pas encore applicable pour l’instant car elle doit être homologuée par la Commission permanente de la Nomenclature dont la prochaine réunion n’est pas prévue avant le mois de mai 1998.